2023년도 청소년방과후아카데미 지원 신청서

					NO		지원형태

▣ 청소년 신상
이 름					생년월일
사 진	성 별								혈액형		RH+
											RH-
	주 소		- )
	전화번호					핸 드 폰
학 교			학년ㆍ반					담임교사
건 강 상 태			병력	유ㆍ무	키					몸 무 게
특 이 사 항

▣ 보호자 신상
성 명			휴대폰				청소년과의 관계
생년월일			직 업				근 무 소 재 지
가 족 관 계
이름	관계	연령		동거형태	기타특이사항(학대, 질병, 장애 등)
청소년방과후아카데미 신청 동기
위의 본인은 보호자 동의하에 청소년방과후아카데미에 지원 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 동구청소년문화의집 아름드리관장 귀하

개인정보 취급방침 동의서

참가자용

청소년방과후아카데미(이하 아카데미)는 참가청소년 및 보호자의 개인정보를 중요시하며, 아카데미 서비스를 이용함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호 받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용목적

수집 및 이용목적	법령의 규정 및 정보주체 동의에 의한 개인정보 주요항목 수집·보유
※ 아카데미는 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집·보유합니다. ※ 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ※ 참가자 모집 및 청소년현황 관리, 외부프로그램(예_지원사업, 캠프 등) 참가, 개인면담(및 상담) ※ 주요항목 : 개인신상정보(성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주소 등), 개인정보 및 증빙서류

▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

□ 개인정보의 보유 및 관리방법

수집 및 이용목적	사업에 필요한 필수 정보 수집 및 관리
※ 아카데미는 개인정보 수집 및 이용목적 기간 중에는 사업에 필요한 필수 정보들만 수집하며, 수집된 정보는 내부 개인정보보호 관리체계를 바탕으로 보안·관리됩니다. ※ 아카데미 사업 이외의 용도로 개인정보를 사용하거나 외부로 유출하지 않습니다. ※ 수집기간 및 보유기간 : 입학일로부터 졸업 또는 중도포기 및 중도탈락 시 까지 (단, 2022년 재입학 희망청소년의 경우 2023년 졸업 또는 중도포기 및 중도탈락 시 까지 연장됩니다)

▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

□ 개인정보 제공에 대한 동의

수집 및 이용목적	법령의 규정에 의거, 수사 목적으로 필요한 경우
※ 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 다음의 경우에는 예외로 합니다. ※ 참가 청소년 및 보호자가 사전에 동의한 경우 ※ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

□ 사진, 영상, 홍보물, 인쇄물 제작에 대한 동의(*초상권 제공 동의)

수집 및 이용목적	언론보도, 홈페이지 활동사진 업로드, 사업결과보고서, 홍보물 제작 등
※ 참가 청소년은 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 프로그램 참여에 불이익이 있음을 알려드립니다.

▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

□ 재료비 납부

수집 및 이용목적	재료비 납입 및 사용 방법 동의
※ 재료비는 월 1만원, 분기별 3만원 납입을 통하여 청소년들이 청소년방과후아카데미 내 학습교재 및 활동 재료 구입으로 사용하는 부분에 대하여 동의 요청을 드립니다.

▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

동의를 통해 얻은 정보는 사업목적과는 다른 용도로 사용되거나 외부로 유출하지 않습니다.

위 개인정보 취급방침에 동의합니다.

2023년     월     일

참가자 :           (인)

보호자 :           (인)

동구청소년문화의집 아름드리